別記様式第34号(第84条関係)

里山保全再生協定認定申請書

年　　月　　日　

　　石川県知事　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　ふるさと石川の環境を守り育てる条例第133条第1項に規定する認定を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　里山保全再生協定の目的となる土地の地番

2　里山保全再生協定の締結年月日
　　　　　　　年　　月　　日
3　里山保全再生協定の有効期間
　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
4　添付する図面又は書類
　(1)　位置図(縮尺5万分の1以上)
　(2)　区域図(縮尺5千分の1以上)
　(3)　目的となる土地の登記事項証明書
　(4)　里山活動団体の規約又は会則
　(5)　里山活動団体の役員名簿及び会員名簿
　(6)　里山活動団体(法人である場合に限る。)の登記事項証明書
　(7)　里山保全再生協定に係る協定書の写し

注1　住所には、主たる事務所の所在地(法人でない団体にあっては、その代表者又は管理人の住所)を記載すること。
　2　氏名には、里山活動団体の名称並びに代表者の役職名及び氏名(法人でない団体にあっては、その代表者又は管理人の氏名)を記載すること。