別記様式第35号(第85条関係)

里山保全再生協定変更認定申請書

年　　月　　日　

　　石川県知事　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　ふるさと石川の環境を守り育てる条例第135条第1項に規定する認定を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　里山保全再生協定の目的となる土地の地番

2　里山保全再生協定の変更年月日
　　　　　　年　　　月　　　日
3　変更の内容

4　変更の理由

5　添付する図面又は書類
　(1)　目的となる土地に係る変更の場合は、当該土地の区域図(縮尺5千分の1以上)及び登記事項証明書
　(2)　里山活動団体(法人である場合に限る。)の登記事項証明書
　(3)　変更後の里山保全再生協定に係る協定書の写し

注1　住所には、主たる事務所の所在地(法人でない団体にあっては、その代表者又は管理人の住所)を記載すること。
　2　氏名には、里山活動団体の名称並びに代表者の役職名及び氏名(法人でない団体にあっては、その代表者又は管理人の氏名)を記載すること。
　3　「変更の内容」は、変更しようとする里山保全再生協定に係る協定書の条文等について、変更後と現行の記載の違いを明らかにした新旧条文等の対照表を記載する。