別記様式第36号(第86条関係)

里山保全再生協定廃止届出書

年　　月　　日　

　　石川県知事　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　ふるさと石川の環境を守り育てる条例第136条の規定により、里山保全再生協定を廃止するので、下記のとおり届け出ます。

記

1　里山保全再生協定の目的となる土地の地番

2　里山保全再生協定の廃止年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日
3　廃止の理由

注1　届出者が里山活動団体である場合においては、住所には、主たる事務所の所在地(法人でない団体にあっては、その代表者又は管理人の住所)を記載すること。
　2　届出者が里山活動団体である場合においては、氏名には、里山活動団体の名称並びに代表者の役職名及び氏名(法人でない団体にあっては、その代表者又は管理人の氏名)を記載すること。