異　　　　　動　　　　　届

令 和 　 年 　 月 　 日
　石川県選挙管理委員会委員長　殿

　              　　後援団体の名称　

  　          　    代表者の氏名　　

    　            　主たる事務所の所在地

                            　　  　　　　　　（電話(       )    -       ）

　    　　年　　月　　日に交付を受けた公職選挙法施行令第１１０条の５第４項に定める証票を貼付した立札及び看板の類を掲示した事務所の所在地が下記のとおり異動したので、政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の証票に関する規程第２条第３項の規定により届出します。

記

区
分	事　務　所　の　所　在　地	立札及び看板の類
の 枚 数	証票の
番  号	
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旧				
新				
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新				
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備考　後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。