証　票　交　付　申　請　書

                                                   令 和 　 年 　 月 　 日
　石川県選挙管理委員会委員長　殿

                    　　候補者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

                    　　住　　　　所　　
                            　　  　　　　　　（電話(       )    -       ）

                    　　職　　　　業　　

　公職選挙法施行令第１１０条の５第４項の証票の交付を受けたいので、同条第５
項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　公職の種類

２　証票交付申請枚数　　　　　枚

３　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板　の類の枚数

事　務　所　の　所　在　地	立札及び看板の類の枚数	

		

		

		

		
備考　候補者等本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。