様式第６（第５条第１項関係）
　　年　　月　　日
　都道府県知事　殿
　市　　　　長　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　飼養施設を設置するので、動物の愛護及び管理に関する法律第14条第１項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 	                            	
２ 	                                                         	
３ 	                  年      月　　　日    	
４ 		

５

飼養施設

	(1)		

(2)
構
造
及
び
規
模

	①	□木造／□木造モルタル造／□鉄骨鉄筋コンクリート造／□鉄
筋コンクリート造／□コンクリートブロック造
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		②	                 　　　　　　　　　　㎡	
		③	                 　　　　　　　　　　㎡	
		④
材
質
	 床 　　面	
	
			 壁 　　面	
	
		⑤	□ケージ等（　　　　　　　個）
□照明設備／□給水設備／□排水設備／□洗浄設備／□消毒設
備／□廃棄物の集積設備／□動物の死体の一時保管場所／□餌
の保管設備／□清掃設備／□空調設備／□遮光等の設備／□訓練場	
	(3)	
	
６ 	□有　　　　□無                 	
７ 飼養保管開始年月日	    　　　　　　　年　　　月　　　日	
８ 	□事業所及び飼養施設の土地及び建物について事業の実施に必要な権原を有することを示す書類／□飼養施設の平面図／□ケージ等の規模を示す平面図・立面図（犬又は猫の飼養又は保管を行う場合に限る。）／□飼養施設の付近の見取図
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　         ）	
９ 備　　　　　　 考		
備　考
１　「５(2)⑤設備の種類」欄には、動物の愛護及び管理に関する法律施行規則第２条第２項第４号に掲げる設備等を備えている場合に、備えている設備等にチェックをすることとし、ケージ等についてはその数を記入すること。
２　「６ 権原の有無」欄には、所有権、賃借権等事業の実施に必要な設置しようとする飼養施設に係る権原の有無についてチェックをすること。
３　「８　添付書類等」欄は、添付する書類にチェックをすること。
４　この届出に係る事務担当者が届出者と異なる場合は、「９ 備考」欄に事務担当者の氏名及び電話番号を記入すること。
５　この届出書及び添付書類の用紙の大きさは、図面等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。