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後期高齢者医療制度審査請求書作成例
審査請求作成例
（作成例） この書類は、2通作成しそれぞれ押印のうえ、提出してください。
※については、記載が必ず必要な事項です。
審査請求書
1 審査請求人
※住所 ○○市○○町○-○-○
※氏名 ○ ○ ○ ○
電話番号 ○○○-○○○-○○○○
※生年月日 明治・大正・昭和 ○年○月○日
※年齢 ○○ 歳
※被保険者証の番号 ○○○○○○○○
（注意）8けたの被保険者番号 （保険者番号ではない）
2 この審査請求については、次の人を代理人として委任します。
代理人
（注意）代理人に委任するときは記載押印（代理人）すること
住所 ○○市○○町○-○-○
電話番号 ○○○-○○○-○○○○
氏名 ○ ○ ○ ○
3 ※審査請求に係る処分
（例）石川県後期高齢者医療広域連合が、令和○年○月○日付けで審査請求人に対して行った○○決定処分
（注意）具体的な処分名を通知などから転記すること
4 ※審査請求に係る処分があったことを知った年月日
令和○年○月○日
5 ※審査請求の趣旨
（例）上記処分を取り消すとの裁決を求める
（注意）処分をどうしてもらいたいのかを記入すること
6 ※審査請求の理由
（例）保険料の基礎となる総所得金額の算定に誤りがある
（例）○○というやむを得ない理由で、療養の給付を受けることができなかった
（注意）趣旨のとおりにしてほしいと考える理由を記入すること
7 ※処分庁の教示の有無及びその内容
（例）有（内容：この処分に不服のある場合は、この通知を受けた日の翌日から起算して3ヶ月以内に石川県後期高齢者医療審査会に対して審査請求することができます。）
（注意）処分の通知に審査請求できることが、どのように書かれていたかを記入すること
8 ※審査請求年月日
令和○年○月○日
9 添付書類
（例）上記処分の通知の写し
（注意）審査に必要となるため、可能ならば処分通知の写しを添付してください
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